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新医改这八年:推广恰逢其时 地方不断探索

时间:2016-12-01 16:51:44来源:图/文: 点击:
导语:“8年历程,中国新一轮的医改已初现成效。”
作者:陈霄
来源:法治周末
 
新医改至今已行将近8年。
 
11月8日,国务院深化医药卫生体制改革领导小组下发《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》(以下简称《意见》),随后中办、国办转发《意见》,要求各地各部门贯彻落实。
 
“《意见》的出台恰逢其时。”国务院医改领导小组专家咨询委员会委员、北京大学医学部主任助理、公共卫生学院副院长吴明教授在接受法治周末记者采访时表示,典型经验的及时推广,有利于固化改革成果。
 
8年历程,中国新一轮的医改已初现成效。
 
尽管如今关于医改的争论与质疑声仍未平息,不过许多学者认为,目前决策层对于医改的方向和路径已有定论,无需再争论,关键在于落实。
 

恰逢其时的推广
 
一些关注医改的医生和研究者其实已经注意到,上述《意见》是自2009年新医改启动以来,由中办和国办名义转发的第一份关于医改经验推广的正式文件。不过,对新医改的关注规格之高并不仅止于此,早在今年8月底,这份医改《意见》已经在中央全面深化改革领导小组第二十七次会议上审议通过了。
 
多年来地方的医改探索被认为“形成了一批符合实际、可复制可推广的经验做法”,最终浓缩为《意见》呈现出来的八大方面的24条经验。
 
按照官方说法,在“改革爬坡过坎的关键时间,总结推广前期深化医改创造的好做法和成熟经验”,可发挥示范、突破和带动作用。
 
吴明解释说,这些地方经验此前也多次提到过,是对过去做法的再次强调梳理,形成文件下发主要是因为在推行过程中遇到两方面的问题。一是尽管卫计委前期有过很多培训,但仍有些地方对医改的设计理解不透,甚至不得要领,《意见》对改革的重点、路径和突破口都有进一步的明确,同时还附有很多地方的经验介绍事例,可起到指导作用;另一方面则是因为医改涉及多个部门、多方利益调整,因此,推进过程中难免碰上困难,有些地方推不动导致信心受挫,《意见》可发挥典型经验的引领示范作用,增强改革信心。
 
也有学者评价指出,《意见》的下发意味着医改已从摸索经验阶段进入了经验推广阶段,医改的实施方案和具体目标更为明确。
 
八大方面的医改措施许多在外界看来已耳熟能详,例如,破除以药养医、分级诊疗制等,还有多年来一直在不断重复的推进政事分开、管办分开。不过,也有相对比较新鲜的内容,例如,推进家庭医生签约服务,充分利用互联网技术改善就医体验,等等。
 
在吴明看来,地方医改已探索多年,有些地方颇显成效,因此,形成的很多典型经验应该及时在全国推广,当试点成片后,在中央层面应以制度、政策形式固化改革成果。
 
地方探索“医改这些年,实际上是靠地方在尝试。”北京大学国家发展研究院中国经济研究中心教授李玲此前在针对医改的文章中这样总结。
 
各地对医改模式的探索中,目前关注度最高、最受到认可、最有影响力的应是三明医改(福建省三明市的医改)。
 
三明医改始于2012年,彼时三明市尚未被列入医改试点城市,自发的改革源于医保基金收不抵支的压力,改革的前一年收不抵支2.08亿元。按照三明的说法,当时民众看病负担重,看病费用四至五年就翻一番。
 
法治周末记者从三明市深化医药卫生体制改革领导小组办公室(以下简称三明医改办)了解到,4年来三明市先后出台了100多份文件,统筹推进全市公立医疗卫生机构在分配机制、补偿机制、考评机制、药品采购、医院管理、基金管理等方面的综合改革。其中外界比较熟悉的是以医药改革为突破口,进行医药、医保、医疗“三医联动”的整体改革。
 
据三明医改办介绍,4年改革下来,在全国医疗总费用连年增长的大背景下,三明的民众看病的自付费用不增反降;医药总收入的增幅大大放缓,从改革前5年的年均19.4%的增长降至年均增长8.7%;医务人员收入待遇大幅提高,4年来工资总额翻了一倍多;此前成为当地压力的医保基金也扭亏为盈,连续4年保持盈余。
 
三明市的医改探索近年来受到多方关注,中央领导层和相关部门乃至世卫组织等多次前往调研,今年2月,中央深改组还专门听取了三明医改的汇报。
 
后来的结果有目共睹,在八大方面的24条经验中,许多都来自三明医改的探索,例如,药品采购的“两票制”;又如,三明在全国率先将城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构整合成医疗保障基金管理中心,实现城乡居民医保参保范围、缴费标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”。
 
地方探索还有许多受到肯定的案例,例如,安徽基层医改推行的综合改革,破除以药养医(参见法治周末2014年4月24日报道《基层医改的安徽样本》),等等。
 

医改这些年
 
新医改是相对于过去几轮的医改而言的。现在认为最早的医改始于1979年,当时卫生部三部委联合发出《关于加强医院经济管理试点工作的通知》,吹响了医疗改革市场化的号角。
 
也是从那个时候起,关于医改走市场化还是政府主导道路的争论就持续不断,直到今天仍未平息。
 
与大环境下的其他改革一样,在医改领域,市场化的声音曾一度占据了那个时代的主流。
 
2003年非典过后,风向开始有了变化。2005年,国务院发展研究中心的一份报告直指“中国医改不成功”,引起震动。同年4月,卫生部下属的《医院报》头版头条刊登了时任卫生部政策法规司司长刘新明的最新讲话——市场化非医改方向,引起了全社会的广泛关注。据李玲介绍,2006年,高层确定医改思路由政府主导,建立覆盖城乡的医疗卫生制度,恢复医院的公益性定位。
 
2008年,国家发改委就医改意见向全社会公开征求意见。次年4月6日,国务院下发《关于深化医药卫生体制改革的意见》,揭开了本轮医改的序幕,即被称为新医改。
 
新医改的顶层设计最初只给出了目标和原则,没有具体措施,改革启动后主要靠地方探索,在众多的探索者中,安徽模式逐渐脱颖而出。主抓该省医改工作的常务副省长孙志刚2010年调任国务院医改办主任,安徽模式开始在全国推广。
 
不过,关于医改中最难啃的硬骨头——公立医院改革,许多人承认,它是滞后的。自发改革形成的三明模式在一片有点乏善可陈的试点中慢慢受到关注。
 
新医改启动至今,最受称道的成果便是全民医保制度的确立,医保覆盖人群超过13亿,覆盖面稳定在95%以上。
 
另一项比较显著的成效,就是基本公共卫生。“以前除了计划免疫,大部分都没有开展,现在政府都免费提供,像老年人健康体检、慢病管理,等等。”
 
吴明告诉记者,近两年还能明显看出来的是,医疗总费用的增长率在下降。
 
此外,在改革进行得比较顺利的地方,分级诊疗制的推进效果也很明显,医院门诊量的增幅在下降,有些甚至绝对数量出现了下降。
 
“至于公立医院改革,有些试点地区确实有成效,最近在推广,但看到成效是需要时间和过程的。”吴明说。
 
今年7月,由世界银行、世界卫生组织和国家卫计委等部委联合发布的一项研究报告指出,中国基本实现了医保全覆盖,推进了公共卫生服务均等化,公立医院改革不断深化,提升了医疗卫生服务的可及性和公平性,中国居民的健康水平和预期寿命明显提高,中国的医改成就令世人瞩目。
 

困难与期待
 
医改涉及众多部门和利益群体,改革之难有目共睹。
 
作为深谙实务的医改专家,吴明指出,改革可能涉及既往秩序和关系、相关制度和政策以及部分利益的局部性甚至根本性的调整,涉及政府相关部门权责的变化,需要突破影响改革目标实现的既有约束条件,因此,肯定会存在阻力。
 
“尤其是随着改革的深入,深层次的矛盾愈发凸显,一些地区出现‘改不动’‘不敢改’,甚至失去了‘啃硬骨头’的信心。改革不是一朝一夕能够完成的,《意见》总结了前一阶段改革的进展和成效,能够凝聚改革共识、提振改革信心,给出了如何循序渐进推进改革的策略和路径,以及典型地区有序推进改革的做法,有助于地方进一步厘清思路,一步步将改革推向纵深。”吴明说。
 
吴明认为,典型地区改革之所以有成效,除了敢于探索、大胆创新,更重要的是基于对医疗卫生体制改革规律的深刻把握。
 
当前医改中存在的很大一个难题是部门博弈过多,统筹不足。
 
目前受到赞誉最多的三明模式,在这方面有所突破:改革管理体制,坚持“一把手”挂帅,打破多头管理局面,把涉及公立医院改革的有关医药、医保、医疗等职能部门归口管理,集中到一位市领导分管,全权负责,全面统筹改革工作,形成高效的改革决策和推进机制,奠定了三医联动的基础。现在三明模式推广到福建全省,也是“一把手”亲自抓,由省委书记任医改领导小组组长,副省长兼任医保委主任。
 
还有学者指出,我国医改的系统性在实践中还有差距,最大的问题是对医生体制的改革力度不够。三明经验也在这一当前医改中最关键、也是最缺乏突破的环节有所作为。
 
两年多前,李玲就直言,这5年的医改更多像是在为未来改革探路,下一步医改要想深化,有待于全面综合的改革。
 
不过,对于下一步医改该怎么走,社会各界,包括学术界至今仍未有一致共识,争论还在持续。
 
但吴明认为,“目前,医改的方向和路径已经很清晰,无需再做过多争论,关键在于落实。”她说,任何改革都不可能做到十全十美,还是应该看是否利大于弊。

要问回顾

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